Volumen 31 Suplemento 4

Mapa Mental Consenso Dislipidemias Adultos

Consenso Colombiano Dislipidemias Adultos

Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de las Dislipidemias en Adultos

Introducción y Contexto

Este documento presenta el consenso elaborado por diversas sociedades científicas colombianas para guiar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población adulta, con el objetivo de reducir la carga de las enfermedades cardiovasculares.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte a nivel mundial y en Colombia.
La dislipidemia, especialmente el colesterol LDL elevado, es una causa fundamental de aterosclerosis y ECV isquémica.
A pesar de las opciones terapéuticas, el control de los lípidos es bajo, lo que resalta la necesidad de guías claras y aplicables localmente.
El consenso busca integrar a múltiples disciplinas de la salud en el manejo de la dislipidemia.

Metodología del Consenso

Se utilizó la Técnica de Grupo Nominal (TGN) con un comité de expertos.
Se definieron 42 preguntas clave (formato PICO).
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura (PubMed, Embase, Cochrane, SIGN TRIP) enfocada en revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica desde 2015.
Se evaluó la calidad de la evidencia (herramientas RoB2, RoBis, AGREE II).
Las recomendaciones se generaron y votaron en múltiples fases, requiriendo un acuerdo mínimo del 80%.
La gradación de la fuerza de las recomendaciones sigue el esquema ACCF/AHA.

Recomendaciones Clave

1. Dieta y Intervenciones Nutricionales

Impacto: Las dietas que reducen grasas saturadas/trans y carbohidratos, e incluyen grasas saludables y fibra, reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad (Clase I; Nivel A).
Impacto en Lípidos: Favorecen la reducción de CT, cLDL y TG, y aumentan el cHDL (Clase I; Nivel A).
Impacto en Peso: Ayudan a disminuir el peso corporal (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

Promover dietas como la Mediterránea o DASH.
Incluir grasas saludables (omega 3, 6, 9, monoinsaturadas) de aceite de oliva, aguacate, frutos secos, pescado.
Consumir alimentos ricos en fibra (frutas, vegetales, cereales integrales, leguminosas).
Preferir carbohidratos de bajo índice glucémico.
Tener en cuenta preferencias culturales para mejorar la adherencia.
La adherencia es clave para el éxito.

2. Ejercicio y Actividad Física

Ejercicio Supervisado (Mortalidad y Eventos CV): Reduce la mortalidad por cualquier causa (aprox. 10%) y la mortalidad cardiovascular (20-40%). Minimiza eventos cardiovasculares adversos mayores (Clase I; Nivel A).
Actividad Física y Ejercicio No Supervisado (Mortalidad y Eventos CV): El impacto no es tan evidente como con el ejercicio supervisado (Clase IIB; Nivel C para ARNpi PCSK9, pero el contexto general del documento sugiere beneficio para AF/ejercicio no supervisado, aunque con menor nivel de evidencia que el supervisado en algunos desenlaces). Nota: Las recomendaciones específicas sobre mortalidad para AF/ejercicio no supervisado no se detallan con Clase/Nivel en los snippets proporcionados, pero se menciona que la actividad física regular se asocia con reducción del riesgo de ECV y mortalidad relacionada.
Impacto en Lípidos (Supervisado y No Supervisado): Tienen un efecto positivo pero modesto, reduciendo CT, TG y cLDL, y aumentando cHDL (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

Ejercicio supervisado (rehabilitación cardiaca/cardiopulmonar/cardiometabólica) es más efectivo.
Recomendar 150-300 min/semana de intensidad moderada o 75 min/semana de alta intensidad, más fortalecimiento muscular 2 veces/semana.
Adaptar recomendaciones para adultos mayores.
Usar la Escala de Borg para controlar la intensidad.
Considerar evaluación médica y prueba de esfuerzo antes de ejercicio moderado/alto en pacientes con riesgo o enfermedad establecida.
La adherencia es fundamental.

3. Tamizaje de Dislipidemia

Estrategia Recomendada: Medición de CT, TG, cHDL y cálculo de cLDL. La determinación de Lp(a) se debe realizar en todos los pacientes al menos una vez en la vida (Clase I; Nivel C).

Puntos de Buena Práctica:

Usar fórmulas de cálculo de cLDL (Friedewald, Sampson, Martin/Hopkins) cuando TG < 400 mg/dl.
Preferir medición directa de cLDL si TG > 400 mg/dl o cuando la meta es < 70 mg/dl.
Medir ApoB si se considera objetivo terapéutico o si sus valores cambian la conducta (TG elevados, DM, obesidad, síndrome metabólico, LDL muy bajo).
Medir Lp(a) preferiblemente en nmol/L.

4. Edad de Inicio y Frecuencia del Tamizaje

Edad de Inicio: Se recomienda iniciar el tamizaje a partir de los 18 años (Clase I; Nivel C).
Frecuencia del Tamizaje:
- Cada cinco años en la población adulta general.
- Anual en adultos mayores de 40 años y en personas con condiciones especiales o riesgo cardiovascular aumentado (aterosclerosis clínica/subclínica, aneurisma de aorta, historia familiar de ECV prematura/dislipidemia, signos de hipercolesterolemia familiar, obesidad, diabetes, hipertensión, tabaquismo, ERC con TFGe ≤ 60, enfermedades inflamatorias autoinmunes, factores específicos de la mujer como preeclampsia, riesgo moderado/alto/muy alto).

5. Control de Niveles Lipídicos bajo Tratamiento

Frecuencia del Control:
- Cada seis semanas hasta alcanzar las metas de tratamiento.
- Anual (o con menos frecuencia si no hay condiciones especiales) para pacientes que han alcanzado las metas (Clase I; Nivel B).

Puntos de Buena Práctica:

Educar sobre hábitos de vida saludables en cada consulta.
Medir CT, cHDL, TG e idealmente cLDL directo si la meta es < 70 mg/dl.
Las metas se definen según la categoría de riesgo (Ver Tabla de Metas de Tratamiento).

6. Evaluación del Riesgo Cardiovascular

Modelo/Escala Recomendada: Algoritmo de evaluación de cuatro pasos que incluye la escala ASCVD ajustada para Colombia (Clase I; Nivel B).

Los Cuatro Pasos:

Identificar condiciones de clasificación automática de Muy Alto Riesgo CV: ECV aterosclerótica establecida, aterosclerosis subclínica con placas ≥ 50% o vulnerables, hipercolesterolemia familiar homocigótica o heterocigótica + factor de riesgo mayor, ERC con TFGe ≤ 30, diabetes con daño de órgano blanco, ≥ 3 factores de riesgo adicionales o larga duración.
Identificar características de Alto Riesgo CV: Múltiples factores de riesgo, aterosclerosis subclínica con lesiones < 50%, puntaje de calcio coronario ≥ 100 o > percentil 75, Lp(a) > 180 mg/dl, uno o más factores de riesgo marcadamente elevados (PA ≥ 180/110, cLDL > 190, CT > 310), diabetes + factor de riesgo adicional y > 10 años de duración, hipercolesterolemia familiar heterocigótica sin otros factores, ERC con TFGe 30-60.
Identificar factores que Potencian el Riesgo CV: Condiciones inflamatorias crónicas, historia familiar de ECV prematura, índice tobillo-brazo < 0.9, biomarcadores elevados (Lp(a) ≥ 50, PCR ≥ 2, ApoB ≥ 130, albuminuria/creatinuria > 30), condiciones específicas de la mujer (preeclampsia, diabetes gestacional, etc.), diabetes sin factores de riesgo asociados y < 10 años de duración, condiciones socioeconómicas adversas (pobreza multidimensional). Con 1-2 potenciadores es riesgo moderado; con ≥ 3 es alto riesgo.
Calcular el riesgo a diez años con la escala ASCVD ajustada para Colombia: Multiplicar el resultado por 0.28 para hombres y 0.54 para mujeres. Alto riesgo > 20%, moderado 5-20%, bajo < 5%.

Tabla de Metas de Tratamiento según Categoría de Riesgo

Categoría de riesgo cardiovascular	cLDL	cNoHDL	ApoB	Triglicéridos	Lp (a)
Muy alto riesgo	< 55 mg/dl y ≥ 50% reducción basal	< 85 mg/dl	< 65 mg/dl	< 150 mg/dl	< 150 mg/dl
Alto riesgo	< 70 mg/dl y/o ≥ 50% reducción basal	< 100 mg/dl	< 80 mg/dl	< 150 mg/dl	< 150 mg/dl
Moderado riesgo	< 100 mg/dl	< 130 mg/dl	< 100 mg/dl	< 150 mg/dl	< 150 mg/dl
Bajo riesgo	< 116 mg/dl	< 150 mg/dl	< 100 mg/dl	< 150 mg/dl	< 150 mg/dl

Tabla de Pobreza Multidimensional (PM)

Se considera que una persona cumple la definición de pobreza multidimensional cuando tiene 5 o más privaciones de los 15 criterios listados:

Logro educativo
Analfabetismo
Inasistencia escolar
Rezago escolar
Acceso a cuidado infantil
Trabajo infantil
Desempleo larga duración
Empleo formal
Falta aseguramiento salud
Barreras acceso salud
Acceso agua mejorada
Inadecuada eliminación excretas
Material inadecuado pisos
Material inadecuado paredes
Hacinamiento crítico

7. Tratamiento Farmacológico

Se presenta un algoritmo de cuidado integral (Figura 2 en el documento original) que guía el manejo.

Inhibidores de la PCSK9 (Alirocumab, Evolocumab)

Mortalidad: Reducen el riesgo de mortalidad por todas las causas y CV en alto/muy alto riesgo (Clase I; Nivel A).
Eventos CV: Disminuyen el riesgo de MACE en alto riesgo (Clase I; Nivel A).
Niveles Lipídicos: Reducen significativamente CT, TG y cLDL; discreto aumento de cHDL (Clase I; Nivel A).
Logro de Metas: Aumentan la probabilidad de lograr objetivos (Clase I; Nivel A).
Efectos Secundarios: Baja probabilidad (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

Sugerir en combinación con estatinas/ezetimiba; usar en intolerancia a estatinas.

ARNpi dirigidos a la PCSK9 (Inclisiran)

Mortalidad: No hay evidencia de reducción de mortalidad (Clase IIB; Nivel C).
Eventos CV: Razonable para reducir MACE (Clase II; Nivel B). Nota: Evidencia de metaanálisis exploratorios, estudios fase III en desarrollo.
Niveles Lipídicos: Reducen significativamente CT, TG y cLDL; discreto aumento de cHDL (Clase I; Nivel A).
Logro de Metas: Aumentan la probabilidad de lograr objetivos (Clase I; Nivel A).
Efectos Secundarios: Baja probabilidad (Clase I; Nivel A).

Inhibidores de la Absorción de Colesterol (Ezetimiba)

Mortalidad: No tiene impacto en la mortalidad (Clase I; Nivel A).
Eventos CV: Reduce el riesgo de eventos CV (ACV no fatal, IAM no fatal, angina, revascularización) (Clase I; Nivel A).
Niveles Lipídicos: Disminuye CT, TG y cLDL; aumenta cHDL (Clase I; Nivel A).
Logro de Metas: Aumenta la probabilidad de lograr objetivos (Clase I; Nivel A).
Efectos Secundarios: Baja probabilidad (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

La reducción de lípidos es mayor al añadirla a estatinas.

Estatinas (Atorvastatina, Rosuvastatina, Simvastatina, Pravastatina, Lovastatina)

Mortalidad: Reducen la mortalidad cardiovascular y por todas las causas (Clase I; Nivel A).
Eventos CV: Reducen los eventos cardiovasculares adversos mayores (Clase I; Nivel A).
Niveles Lipídicos: Reducen significativamente CT, TG y cLDL; discreto aumento de cHDL (Clase I; Nivel A).
Logro de Metas: Aumentan la probabilidad de lograr objetivos (Clase I; Nivel A).
Efectos Secundarios: Baja probabilidad (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

Beneficio demostrado en prevención primaria y secundaria en cualquier categoría de riesgo. La reducción de cLDL se asocia con una reducción proporcional de eventos vasculares.

Ácido Bempedoico

Mortalidad: No ha demostrado disminución de mortalidad CV o por cualquier causa (Clase I; Nivel B).
Eventos CV: Reduce los eventos cardiovasculares adversos mayores (Clase I; Nivel B).
Niveles Lipídicos: Reduce significativamente CT, TG y cLDL; reduce cHDL (no deseable) (Clase I; Nivel A).
Logro de Metas: Aumenta la probabilidad de lograr objetivos (Clase I; Nivel A).
Efectos Secundarios: Baja probabilidad (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

Sugerir en pacientes que requieren reducción de cLDL < 15% para meta o con intolerancia a estatinas.

Fibratos (Ácido fenofíbrico, Fenofibrato, Ciprofibrato, Gemfibrozil)

Mortalidad y Eventos CV: En combinación con estatinas, no tienen impacto directo en mortalidad o eventos CV mayores (Clase III; Nivel B). Nota: Monoterapia mostró disminución de mortalidad en estudios antiguos sin terapias modernas.
Niveles Lipídicos: Reducen significativamente CT, TG y cLDL; discreto aumento de cHDL (Clase I; Nivel A).
Efectos Secundarios: Baja probabilidad solos o en combinación con estatinas (excepto gemfibrozilo) (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

Recomendar en pacientes con TG > 500 mg/dl.
Considerar en alto/muy alto riesgo con TG 200-500 mg/dl si ya están en metas de cLDL/cNoHDL.
No combinar estatinas con gemfibrozilo.
Existe un algoritmo específico para hipertrigliceridemia (Figura 3 en el documento original).

Icosapentanoato de Etilo

Mortalidad: Reduce significativamente el riesgo de muerte cardiovascular en combinación con estatinas, especialmente en pacientes con TG elevados. No hay evidencia de reducción en mortalidad por todas las causas (Clase I; Nivel B).
Eventos CV: Reduce la aparición de eventos cardiovasculares adversos mayores, especialmente en combinación con estatinas (Clase I; Nivel A).
Niveles Lipídicos: Reduce significativamente CT, TG y cNoHDL, con impacto mínimo en otras fracciones (Clase I; Nivel A).
Logro de Metas: Aumenta la probabilidad de lograr objetivos (Clase I; Nivel A).
Efectos Secundarios: Baja probabilidad (Clase I; Nivel A).

Puntos de Buena Práctica:

Sugerir en pacientes de muy alto/alto riesgo CV con ECV establecida o DM2 + factor de riesgo, bajo terapia con estatinas, TG ≥ 150 mg/dl y cLDL entre 40-100 mg/dl.

8. Estrategias para Mejorar la Adherencia y Persistencia

Adherencia: Número total de días de toma de medicamentos según pautas.
Persistencia: Número de días de utilización continua del medicamento.

Estrategias Recomendadas:

Educar al paciente sobre el tratamiento, beneficios y efectos adversos.
Reducir barreras de acceso a medicamentos.
Prescribir medicamentos semestralmente.
Realizar seguimiento clínico y de laboratorio estrecho.
Interrogar por efectos adversos y ajustar terapia.
Considerar vinculación a grupos de pacientes.

Conclusión

El consenso proporciona una herramienta práctica para mejorar la detección, intervención temprana y seguimiento de la dislipidemia en Colombia, buscando optimizar el control de los lípidos y reducir la carga de las ECV en el país.